10 dificultades y soluciones para el tratamiento del conducto radicular

01

Descubrimiento de los conductos radiculares faltantes

Los conductos radiculares faltantes son una de las razones comunes que conducen a la falla del tratamiento del conducto radicular. La película apical de rayos X es el método principal para juzgar los conductos radiculares faltantes. Independientemente del ángulo de transiluminación de rayos X, cuando solo hay un conducto radicular en la raíz, la imagen del conducto raíz siempre se encuentra en el centro de la raíz. Cuando la película de rayos X muestra que la imagen del conducto radicular no está en el centro de la raíz del diente, debe haber un alto grado de sospecha de que hay otros conductos radiculares. La proyección de desplazamiento de rayos X (medio o distal) es la forma más efectiva de mostrar y juzgar la existencia del conducto radicular faltante, y determinar la posición del conducto radicular faltante (bucal o lengua). Además, la proyección de desplazamiento de rayos X puede separar las imágenes de conducto radicular superpuesto, determinar la dirección y el grado de curvatura del conducto radicular, determinar la ubicación de los cuerpos y perforaciones extrañas en el conducto radicular y localizar la dirección del conducto radicular calcificado.

Para un solo diente, si la imagen del conducto radicular cambia repentinamente, se indican las siguientes condiciones:

1) Dos conductos radiculares están separados de la cavidad medular ancha;

2) Un amplio conducto raíz se divide en dos conductos radiculares;

3) Los canales dobles superpuestos de los dientes premolar y anteriores inferiores comienzan a separarse.

Cuando se usa alambre de diagnóstico de rayos X, si hay otra línea de transmisión paralela al cable de diagnóstico (imagen del conducto raíz) en el medio superior del conducto radicular, el otro tubo debe ser altamente sospechado. Además, la familiaridad con la anatomía del sistema de conducto raíz de la cavidad de la pulpa y observar los cambios en la posición del orificio del conducto radicular también ayudará a encontrar el conducto radicular faltante.

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Tratamiento de la calcificación y conductos radiculares curvos

La calcificación del conducto radicular es un problema con frecuencia en el tratamiento del conducto radicular. Puede hacer que el conducto radicular se bloquee e incluso sea difícil encontrar el orificio del conducto radicular. La calcificación de la pulpa es el proceso patológico de pulpa que se está sometiendo a estímulos externos. El grado de calcificación está relacionado con diferentes estímulos, y la dificultad del tratamiento clínico también es diferente. Para los conductos radiculares curvos, la abertura del orificio de la pulpa debe ser lo más conveniente posible, eliminando toda la parte superior de la pulpa y, a veces, es necesario sacrificar más tejido dental. La pared del orificio de la pulpa debe formar un canal recto con la pared del avance de la raíz. Encontrar y determinar el orificio del conducto radicular es el primer paso clave en el tratamiento de los conductos radiculares calcificados. Las herramientas más importantes son la sonda de punta dental recta y la sonda del conducto radicular. El fondo de la cámara de pulpa es dentina dura. La sonda puede ingresar al orificio del conducto radicular un poco bajo cierta presión, y se sentirá atascado. En este momento, se usa rayos X para determinar si se trata de un orificio del conducto radicular. Si es necesario, se debe usar un microscopio para confirmar. La mayor parte del orificio del conducto raíz se dobla a 1 ~ 2 mm, y la dentina del cuello debe eliminarse; Si aún no se encuentra el orificio del conducto radicular, puede usar el taladro o ultrasonido oblongo 2# para ingresar al orificio del conducto radicular durante 1 ~ 2 mm. El piso de la cámara de pulpa negra y la dentina restaurativa blanca son los signos de encontrar el orificio del conducto radicular. Los lubricantes del conducto radicular (incluido EDTA) son útiles para encontrar aberturas del conducto radicular.

03

Descubrimiento y tratamiento del segundo canal (MB2) de la raíz bucal mesial de los molares superiores

Clínicamente, después del tratamiento con el conducto radicular de algunos molares maxilares, las lesiones apicales de la raíz bucal mesial todavía existen o forman nuevas lesiones, que a menudo son causadas por la falta de MB2. En el pasado, se informó que la incidencia de MB2 era 51.5% -95.2% en dientes aislados y 18.6% -77.2% en la clínica. La tasa de tratamiento clínico de MB2 puede alcanzar más del 90% con el microscopio. Los conductos radiculares de la raíz bucal mesial de los molares maxilares se pueden dividir en 4 tipos:

Tipo 1: de un conducto radicular a un agujero apical;

Tipo 2: ingrese desde dos aberturas del conducto radicular, pero se fusione en un solo canal sobre el agujero apical para formar un agujero apical;

Tipo 3: Dos aberturas del conducto radicular y dos agujeros apicales forman dos conductos radiculares independientes;

Tipo 4: Dos agujeros apicales se forman a partir de un orificio del conducto radicular en la raíz.

El conducto radicular de MB2 se encuentra en el orificio del conducto radicular bucal mesial, y la distancia entre MB2 y MB es (0.93 ~ 2.01) mm. El orificio del conducto raíz MB2 se encuentra en el mesial de la línea que conecta la raíz bucal mesial y la raíz palatina (MB-P), y la distancia vertical desde la línea de MB-P es (0.25 ~ 0.81) mm. El ángulo entre la conexión MB-MB2 y MB-P es 9.99 ~ 36.15 grados.

Examen clínico de MB2: cuando las proyecciones de rayos X paralelos u compensados ​​revelan que la imagen del conducto radicular o el cable de diagnóstico no está en el centro del conducto radicular, la presencia de MB2 debe ser muy sospechada. Se debe seguir la relación entre MB2 y otros orificios del conducto radicular. Se deben usar ultrasonido u oblongo. Taladre a lo largo del lado mesial de la línea de conexión MB-P y retire correctamente la dentina por 1 ～ 2 mm, luego puede encontrar la abertura del conducto radicular con la sonda DG16 o la sonda del conducto radicular. Es mejor usar el archivo 08# o 10# k combinado con lubricación del conducto radicular. El agente expande el conducto radicular. Se debe prestar atención para evitar la búsqueda excesiva, lo que resulta en el uso inferior o lateral.

04

Descubrimiento y tratamiento de los conductos radiculares en forma de C de los molares mandibulares

Los conductos radiculares en forma de C ocurren principalmente en los segundos molares mandibulares. La incidencia de los conductos radiculares en forma de C en los segundos molares mandibulares es muy alta en la población china, que varía de 15.8%a 45.5%, que es significativamente más alta que la de las poblaciones europeas y estadounidenses (por debajo del 8%). Debido a la compleja morfología del conducto radicular, y a la aparición de la variación del conducto radicular, como los conductos radiculares auxiliares más altos, los triángulos apicales del comunicador, etc., es fácil causar faltantes conductos radiculares o relleno de conducto radicular imperfecto tridimensional. Por lo tanto, el tratamiento de los conductos radiculares en forma de C se considera un desafío correcto para los médicos.

Debido a la forma especial del conducto radicular en forma de C, para mostrar las características del conducto radicular en forma de C, Melton et al. Clasificó la forma de sección transversal del conducto radicular en forma de C en 1991. En 1999, Haddad participó en la clasificación del conducto radicular en forma de C. Dividido en tres tipos:

Tipo 1: una forma C continua desde el orificio del conducto raíz hasta el agujero apical;

Tipo 2: El orificio del conducto radicular tiene la forma de un semi-firma, y ​​hay dentina para separar el orificio del canal mesial independiente del orificio del conducto raíz en forma de C distal;

Tipo 3: los conductos radiculares son discontinuos, dispuestos en forma C y se dividen hacia abajo en 2 o 3 conductos radiculares independientes.

Muchos académicos creen que las radiografías no se pueden usar para diagnosticarlo, pero hemos encontrado a través de la investigación que la proyección horizontal de radiografías antes de la cirugía del conducto radicular en forma de C tiene las siguientes características:

Características de la raíz:

a. Presenta una sola raíz, punta de raíz cónica, forma redonda o nodular cuadrada, con una zona de reducción de densidad de rayos X en forma de cordón o cable en forma de eje en el medio.

b. Al igual que las raíces dobles, las puntas de la raíz son más anchas y cuadradas, y hay imágenes de ligamentos periodontales entre las puntas de la raíz de "doble raíces"; La trabecula ósea, el ligamento periodontal y la "divergencia de la raíz" entre las "raíces dobles" se muestran poco claras.

Características de la cavidad medular:

a. En una sola raíz cónica, a menudo se ve que las imágenes de los dos tubos están cerca del área 1/3 de la punta de la raíz y se fusionan en el área de baja densidad de la rayos X.

b. Se puede ver una pequeña y borrosa imagen del tercer canal entre las imágenes mesiales y lejanas del conducto radicular.

Estas características de rayos X ayudan a determinar la existencia de conductos radiculares en forma de C antes de la operación clínica. Los conductos radiculares en forma de C tienen una incidencia relativamente alta de variación del conducto radicular, como conductos radiculares accesorios, ramas comunicantes y triángulos apicales. Por lo tanto, se están realizando conductos radiculares. Durante el proceso de preparación, se debe prestar atención a la combinación de preparación mecánica y preparación química. Si es posible, se pueden usar archivos ultrasónicos y fluido de riego para lavar el conducto radicular. Después de la preparación perfecta para el conducto radicular, es mejor usar el método de compresión vertical de gut-percha caliente para el llenado de raíz, para llenar mejor las ramas comunicantes y el avance de la raíz.

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Tratamiento de dientes con puntas de raíz no desarrolladas

El desarrollo incompleto del ápice de la raíz se puede ver en los dientes con pulpa inflamada, necrosis de pulpa o lesiones apicales de raíz. El plan de tratamiento debe determinarse de acuerdo con la condición de la pulpa y el nivel de desarrollo de la raíz.

La vitalotomía se usa en dientes jóvenes permanentes con trauma o caries para descomponer y exponer la pulpa. CA (OH) 2 o el cemento del conducto radicular (MTA) se puede usar para cubrir la pulpa. Las observaciones regulares generalmente tardan de 2 a 3 años para la formación de raíces. Si falla, para someterse a una terapia de apalancería o un conducto radicular.

Apexplasty es adecuado para dientes jóvenes permanentes con ápice no desarrollado. Apexplasty puede fallar nuevamente después del éxito temprano en algunos casos. Puede deberse a un sellado insuficiente del sistema de conducto raíz de la cavidad de la pulpa, la reinvasión de bacterias y toxinas, o fracturas de pared del conducto raíz longitudinal o transversal, por lo que se deben hacer al menos 4 observaciones. ~ 5 años.

Cabe señalar que la limpieza y preparación perfectas del sistema de conducto radicular y el relleno estricto de la corona son tan importantes como los materiales de inducción de la punta de la raíz de CA (OH) 2 o MTA.

06

Cirugía apical

Después de que el tratamiento del conducto radicular falla, el retratamiento del conducto radicular debe realizarse primero. La tasa de éxito del retratamiento del conducto radicular es de más del 60%. Por lo tanto, solo unos pocos casos requieren cirugía apical.

Indicaciones para la cirugía apical:

1. Factores anatómicos: como la calcificación del conducto radicular, el bloqueo y la flexión severa, la incapacidad para completar la preparación y el llenado del conducto radicular, y una absorción extensa en el área apical, lo que resulta en una falla del tratamiento.

2. Accidentes durante el tratamiento: equipos rotos, hombros, perforaciones, sobresalir conduciendo al fracaso del tratamiento.

3. No se puede obstruir el conducto raíz: como el núcleo posterior, la aguja de plata, los rellenos de raíz no removables y el mercurio plateado dificulta el retratamiento del conducto raíz.

4. Los síntomas persistieron: después de perfeccionar el tratamiento del conducto radicular, los síntomas no mejoraron durante mucho tiempo. Después de excluir varios factores posibles, se puede considerar la exploración quirúrgica apical para encontrar y lidiar con posibles causas: como el conducto radicular longitudinal faltante, el agujero apical accesorio faltante, la bifurcación apical, la perforación, el sobrecarga y otras razones.

Contraindicaciones de la cirugía apical:

En primer lugar, se debe prestar atención a la condición general del paciente, y las indicaciones no quirúrgicas deben excluirse. En segundo lugar, la ubicación del diente afectado, el seno maxilar y el tubo neural mandibular, y la raíz corta del diente afectado y la enfermedad periodontal grave están prohibidas para la cirugía apical.

Precauciones para la cirugía apical:

1. Longitud y ángulo de resección apical: la resección paralela de 3 mm del área apical puede eliminar más del 93% de los conductos radicales colaterales, que es la longitud apropiada de la resección. La pendiente de resección tradicional es de 45 grados, lo cual es conveniente para la observación y la operación. En la actualidad, la superficie de resección inferior a 10 grados se considera ideal.

2. Preparación apical: el método ideal es preparar la cabeza con inversión ultrasónica, preparar 3 mm a lo largo de la dirección del conducto radicular, eliminar el contenido del conducto radicular y preparar el conducto raíz para formar una forma de retención de relleno invertida.

3. Materiales de llenado invertidos apicales: hay muchos materiales de llenado invertidos, como mercurio plateado, cemento de ionómero de vidrio, IRM, Super-Eba y MTA. El material más ideal en la actualidad es MTA.

4. Es muy importante detener el sangrado durante la cirugía apical de la raíz. Los anestésicos que contienen epinefrina se pueden usar para presionar la gasa que contiene adrenalina en la cavidad ósea, y la solución de sulfato ferroso o el sulfato de calcio se pueden usar para ayudar a la hemostasia.

5. Al final del relleno invertido, la cavidad ósea debe estar enjuagada con solución salina antes de suturar para evitar que los escombros permanezcan en la cavidad ósea.

07

Tratamiento de la absorción interna y externa de la raíz del diente

Las razones para la absorción interna y externa de la raíz dental son diferentes, y los métodos de tratamiento y el pronóstico también son diferentes. Por lo tanto, de acuerdo con las manifestaciones de rayos X y clínicos, la absorción interna y externa debe distinguirse, y se debe seleccionar el método de tratamiento apropiado.

Use la película de Apex de rayos X y el ala de mordida para distinguir la absorción interna y externa de la raíz del diente:

El límite de absorción interna es suave, la forma es simétrica y el conducto radicular en el sitio de absorción es grueso;

El límite de absorción externa es áspero, la densidad es diferente, se canibaliza y la forma es asimétrica. Antes de que se dañe el conducto radicular, se puede encontrar el contorno original del conducto radicular.

Al cambiar la proyección, la relación posicional entre la absorción interna y el conducto radicular permanece sin cambios; mientras que el sitio de absorción externa cambia. La resorción interna comienza desde la cavidad de la pulpa o la pared interna del conducto radicular, y está relacionada con la inflamación de la pulpa e infección bacteriana. En general, no hay síntomas, y la mayoría de ellos se encuentran durante la fotografía de rayos X. El tratamiento del conducto radicular debe realizarse lo antes posible. Después de eliminar el tejido infectado, el pronóstico es bueno, de lo contrario, el desarrollo adicional causará la perforación de la pared del conducto radicular.

Es difícil eliminar el tejido infectado del sitio de absorción interna. El lavado completo o el lavado ultrasónico es un método de limpieza efectivo, y el avance de la raíz está sellado con pasta CA (OH) 2 durante una semana antes del relleno de la raíz.

Debido a la absorción interna irregular, es mejor utilizar la técnica de compresión vertical de gutguta percha caliente para el llenado de raíz. Si la absorción interna es demasiado grande y la pared del conducto raíz es muy delgada, se debe evitar la presión excesiva, y se debe usar Ca (OH) 2 de pasta y relleno de raíz gutapercha. La perforación de la pared del conducto radicular es relativamente pequeño. CA (OH) 2 La pasta se puede usar para el llenado de raíz durante 3 meses para inducir la formación de tejidos duros y luego el llenado de raíz, o el llenado y reparación del conducto radicular MTA.

MTA puede reparar las perforaciones de la pared del conducto radicular más grandes del conducto radicular o quirúrgicamente. La cirugía apical puede considerarse para la absorción interna cerca del área apical, y el corte de raíz puede considerarse para múltiples dientes.

La reabsorción extra-raíz comienza desde el tejido periodontal, y las razones son en su mayoría traumas, fuerza de corrección excesiva, dientes incrustados, blanqueamiento dental, replantación e inflamación periapical. El método de tratamiento para la absorción externa en el área apical causada por la inflamación de la región periapical es el mismo que la absorción interna. Para la absorción externa causada por otros factores, se adoptan el tratamiento correspondiente y el tratamiento del conducto radicular.

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Eliminación de instrumentos rotos

La rotura del instrumento puede ocurrir durante el tratamiento del conducto radicular, lo que afecta la permeabilidad, la preparación y el relleno perfecto del conducto radicular, lo que resulta en un fracaso del tratamiento. Por lo tanto, es necesario eliminar o pasar cuerpos extraños en el conducto radicular. Clínicamente, hay una variedad de métodos para eliminar instrumentos fracturados en el conducto radicular, incluidos ultrasonido, archivo H, cánula y cirugía apical.

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Ataque agudo durante el tratamiento del conducto radicular

Los ataques agudos durante el tratamiento del conducto radicular incluyen dolor entre las citas y después del llenado del conducto radicular.

A pesar de la cuidadosa manipulación del proceso de tratamiento, el dolor y la hinchazón postoperatorios a veces son inevitables e impredecibles. La gran mayoría de las reacciones postoperatorias son una leve incomodidad (40%), se produce dolor moderado a severo en aproximadamente el 25% de los casos y los ataques agudos ocurren en del 2% al 4%.

La respuesta postoperatoria está relacionada con la condición del paciente, la condición de la pulpa dental y el tejido Perioot, y los pasos de tratamiento. El dolor e hinchazón preoperatoria, la necrosis de la pulpa o la periodontitis apical aguda tienen más probabilidades de tener un ataque agudo. Usar anestésicos de acción prolongada, perfeccionar la forma y la limpieza del conducto radicular, dar analgésicos y preparar a los pacientes psicológicamente puede reducir efectivamente el grado de dolor entre las citas. Por lo tanto, es necesario instruir a los pacientes sobre la afección, el grado y la duración del dolor que pueden ocurrir después de la cirugía. El uso preventivo de antibióticos no es efectivo para reducir el dolor postoperatorio y es innecesario, pero para pacientes con infecciones o enfermedades sistémicas, los antibióticos deben usarse bajo la guía de los médicos.

Los síntomas apicales agudos o la formación de abscesos deben abrir la cavidad medular o la incisión y el drenaje. La aspirina y el ibuprofeno se pueden tomar por dolor leve a moderado; El ibuprofeno y la codeína se pueden tomar por dolor moderado a severo. Las drogas hormonales generalmente no se usan. Además, el uso de anestésicos locales de acción prolongada también puede ayudar a retrasar el tratamiento del conducto radicular en el dolor.

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Factores que afectan la eficacia a largo plazo de la terapia del conducto radicular

1. El estado de la pulpa antes del tratamiento del conducto radicular: el estado de la pulpa antes del tratamiento del conducto radicular es un factor controvertido. En general, se cree que la tasa de éxito del tratamiento del conducto radicular de la pulpa vital es más alta que la de la pulpa muerta.

2. Estado apical antes del tratamiento del conducto radicular: lesiones apicales antes del tratamiento del conducto radicular reducirá la tasa de éxito del tratamiento del conducto radicular en un 7,5% a 14%. Sin embargo, si el tamaño de las lesiones apicales afecta el efecto a largo plazo del tratamiento del conducto radicular sigue siendo controvertido.

3. Métodos de preparación del conducto radicular y técnicas de llenado: no hay diferencias significativas en el efecto de diferentes métodos de preparación sobre la tasa de éxito del tratamiento del conducto radicular; El caso del llenado de presión del lado frío tiene una tasa de éxito más alta que la del llenado de presión no lateral, y la longitud completa del conducto radicular es más relleno que el conducto radicular. La tasa de éxito de llenado de propinas es alta, pero la diferencia no es estadísticamente significativa. El tamaño del archivo principal para la preparación del conducto radicular no tiene un efecto significativo en el efecto a largo plazo del tratamiento del conducto radicular.

4. Material de llenado del conducto radicular: la combinación de la punta gutapercha y la pasta de llenado de raíz es el método clínico más utilizado. No es aconsejable simplemente usar el relleno de raíz de pasta o la aguja de plata y el relleno de raíz combinada de pasta tiene muchos problemas.

5. La calidad de llenado del área apical: se divide en dos factores: la posición de llenado del área apical y la densidad de llenado del área apical. Los criterios de evaluación para la posición del área del conducto radicular son relativamente consistentes en los países extranjeros: la distancia entre el llenado del conducto radicular y la posición de la raíz de rayos X es aceptable. El reclamo o el sobrecargador reducirá el efecto del tratamiento del conducto radicular. Además, el llenado no compacto del área apical reducirá significativamente el efecto a largo plazo del tratamiento del conducto radicular. El área de la punta de la raíz no se llena densamente para que los microorganismos tengan espacio para la supervivencia; Si bien las ramas laterales de la punta de la raíz tienen más conductos radiculares, y el líquido tisular es fácil de infiltrarse cuando la punta de la raíz no se llena densamente para proporcionar nutrientes para la bacteria, lo que finalmente conduce a la falla del tratamiento con el conducto raíz.

6. Restauración de la corona después del tratamiento del conducto radicular: la restauración de la corona debe convertirse en un paso necesario para el tratamiento perfecto del conducto radicular. Si no hay buena restauración de la corona, afectará el efecto a largo plazo del tratamiento del conducto radicular.

7. Accidentes en la terapia del conducto radicular: la penetración lateral y los instrumentos rotos en la terapia del conducto radicular tienen un cierto impacto en el efecto de la terapia del conducto radicular. Principalmente porque es difícil de preparar, enjuagar y llenar el conducto radicular bajo penetración lateral o instrumentos rotos, lo que conduce a un aumento en la tasa de falla del tratamiento del conducto radicular; Pero con la aplicación del microscopio del conducto radicular, el ultrasonido y los materiales de buena reparación (como MTA), pueden ser accidentes en el tratamiento del conducto radicular, se tratan en el tiempo, lo que mejora el efecto curativo a largo plazo.

A través de una revisión de la literatura, los factores mencionados anteriormente que tienen un impacto significativo en la eficacia a largo plazo del tratamiento son: la calidad de llenado del área apical, el estado del ápice antes del tratamiento del conducto radicular y la condición de restauración de la corona después del tratamiento con el conducto radicular. Por lo tanto, garantizar la posición y la compacidad tridimensional del llenado del conducto radicular, el sellado adecuado de acuerdo con la condición de la pulpa y la restauración de la corona oportuna después del tratamiento y garantizar la calidad son los requisitos previos para lograr buenas expectativas de tratamiento con el conducto radicular.